Maternidades Seguras, o Inseguras? - EsChaco.com - Resistencia

Alfredo Zurita

Domingo, 10 de febrero de 2013

Maternidades Seguras, o Inseguras?

La muerte de un bebé, al haber sido rechazado erróneamente el ingreso de su madre, en una de las grandes maternidades de Paris, el mes pasado, ha creado una gran discusión sobre la política de maternidades seguras en Francia. Son realmente seguras?,

Francia no solo ha limitado los partos a ciertos establecimientos “seguros”, lo que se pretende hacer aquí, al menos en el ámbito publico, sino que además los ha categorizado en tres niveles. El tercer nivel, las maternidades más grandes y seguras, con más recursos, son las únicas autorizadas a atender partos de alto riesgo, donde pueden preverse complicaciones de antemano.

La información es conocida por el público, y los profesionales, y cual ha sido la reacción? La que es lógico esperar. Todas las embarazadas quieren que se atienda su parto en establecimientos de tercer nivel, por las dudas, congestionan esos hospitales, el personal se sobrecarga, y trabaja rápido, por tanto con más riesgo de cometer errores. El caso Luz Milagros.

De allí la complejidad sociopolítica de hacer funcionar un sistema de atención por niveles, es decir que cada persona vaya al nivel de complejidad que necesita, y no mas allá, porque sino los niveles más complejos, sobrecargados, trabajan mal. El caso del Perrando.

Hubo una reunión en Tucumán, en los 90, luego de que Argentina firmara el “Compromiso Internacional por la Salud de la Madre y el Niño”. Se pidió a los profesores de las cátedras relacionadas establecer las condiciones de atención para parto seguro. La conclusión fué que el parto seguro era competencia, y sólo podía ser seguro, si su atención estaba a cargo del “equipo perinatologico”, compuesto por al menos una decena de profesionales, incluyendo psicólogos, nutricionistas, neonatólogos, enfermeras, bioquímicos, etc, además de los más obvios médicos y parteras.

Esas condiciones eran claro, impracticables en el 90 % de los partos, en parte por el costo, aunque frente a ese problema los distintos profesionales suelen decir que eso es problema del gobierno, que debe asignar los recursos necesarios para una correcta atención. De allí la política de atención por niveles. Esos recursos deben estar en los casos mas complejos, y para los demás debe haber un piso mínimo, pero no es necesaria todo para todos.

Pero los problemas no terminan en recursos. Los profesionales somos valorados social y profesionalmente por nuestras cualidades expertas. De allí el alto pedestal en que se coloca a los que injertan órganos, o hacen diagnósticos tipo Dr. House. De allí que todos, o casi todos, querramos estar en los hospitales donde se hacen esas cosas, y no donde se hacen los partos normales, o los diagnósticos sencillos, ya que además del prestigio, es bastante evidente que se gana más, de diversas formas.

Por tanto el sistema de salud debe contrabalancear esas ventajas del hospital de alta complejidad, si se quiere que el sistema de niveles funcione. Una medida posible es colocar barreras de diverso tipo, por ej financieras. En Holanda, si una embarazada quiere que su parto de bajo riesgo sea atendido en un hospital de alta complejidad, debe pagarlo ella, no la seguridad social, que si pagaría un hospital de alta complejidad para un parto de alto riesgo.

Parece que en Francia, y seguramente en Argentina ese tipo de medidas serían imposibles, la gente acudiría a los medios, y seria necesario dar marcha atrás antes de haber empezado, por tanto solo queda reforzar a los servicios menos complejos. Los centros de salud y hospitales rurales, no sólo con edificios, lo más sencillo, y también lo más barato, sino con tecnología y personal adecuadamente motivado, formado y remunerado, lo mas complicado y costoso, puesto que formar a ese personal lleva tiempo, y puede irse en cualquier momento, si las ventajas no se mantienen.

Además no debe olvidarse que en salud el pobre imita lo que hace el más rico, suponiendo es mejor, y por ello modificar el sistema de atención a nivel público, sin modificar el de la seguridad social tendrá alcances muy cortos.

Para complicar más la situación en Francia, el Ministerio de Salud allí acusa a los especialistas de haber favorecido usar como píldora anticonceptiva un medicamento hormonal para el acné, que también puede usarse como anticonceptivo, pero es más caro, y más peligroso. Varias mujeres han muerto, el gobierno ha prohibido la venta del medicamento, y se acusa a los especialistas de estar incentivados por la industria farmacéutica para hacer esto. Aprovechando esta muerte del bebé, los especialistas acusan al gobierno de recursos insuficientes en materia de atención del parto, (debería ser todo para todas), y es claro que un ministro muy criticado por la población y los profesionales es candidato a oxigenación, de modo que se negocia, como es habitual, después de algunos ladridos.

Como lo vemos en estos días aquí, con las discusiones entre diversos gremios de personal de salud, acusaciones políticas sobre adecuado manejo o no del riesgo de dengue, concursos o designaciones políticas de directores, etc, una decisión en salud es muy similar a la del ajedrez, con muchos frentes al mismo tiempo, no bastando la argumentación técnica que puedan proveer expertos nacionales o internacionales, normas de la OMS, discursos más o menos floridos, o indicadores favorables.

Sin duda quien ocupa un puesto político tiene capacidad para este ajedrez, al menos en el día a día, por eso esta allí, pero sin una cierta direccionalidad hacia el largo plazo, solo se gira en círculo, y además no se acumula experiencia por los continuos cambios de conducción, y creo esta falta de direccionalidad es lo que se percibe en una cierta mirada histórica. Se agregan recursos sobre recursos, muchos en by pass como programas, pero el rendimiento es claramente decreciente, y la entropía del sistema, cada vez mayor, lo que se puede medir por los plazos de recambio de directores de hospital.

Un factor que complica las cosas en el mediano plazo es la constructivitis, puesto que un equipo se puede llevar de aquí para allá, o personal, pero no edificios si están mal ubicados, y decía días pasados el presidente Evo Morales, en un balance de su gestión, que no quiere construir más hospitales, si no puede asegurar equipo y personal, puesto que es lo más caro, aunque erróneamente había llegado al gobierno con la idea inversa, y reconoció también tiene diferencias con los intendentes por ese motivo, pues todos quieren “obras” para su pueblo. Es decir inauguraciones, y puestos de trabajo.

Francia, con una población superior a la Argentina tiene unas 500 maternidades seguras, de los tres niveles descriptos, Argentina tiene diez veces más establecimientos donde se atienden partos, y también más médicos, en relación a su población, pero la tasa de mortalidad materna argentina es cuatro veces superior a la francesa, aunque 99 % de los partos son atendidos por profesionales. .

La gestión es necesaria, pero el marco organizacional también lo es, y en Francia se está considerando la alternativa de reducir los niveles de maternidad segura a dos en vez de tres, pues la complejidad de un sistema aumenta geométricamente con la cantidad de niveles, y como vimos en el reciente caso del bebé de Villa Río Bermejito, muerto presuntamente por dengue, actuaron tres niveles hospitalarios, y el segundo no pudo hacer más que el primero, y debió pasar al paciente al tercero pues no contaba con terapia intensiva, que es el piso mínimo de atención hospitalaria hoy en día, y quizás debiera redenominarse a los que lo la tengan como “Centros de Salud con Camas”.

Una reciente publicación (NEJM), muestra como en las zonas más pobres y rurales la terapia intensiva es aún más necesaria, pues los pacientes llegan en peor estado. El caso del Impenetrable.

Alfredo Zurita

Profesor Titular de Salud Pública

Facultad de Medicina

UNNE